|
|
颈动脉狭窄诊治的新进展 |
|
|
| |
|
周定标 |
| |
提起颈动脉粥样硬化，不少人会觉得它只是个无足轻重的小病，
而事实上它与死亡率和致残率都很高的缺血性脑卒中关系密切。因此，
围绕颈动脉狭窄的诊治，近些年来新进展层出不穷。
我国患者不在少数
早在20世纪50年代初，美国学者即首先开展了颈动脉内膜切除术。
半个世纪以来，动脉内膜切除已成为当今缺血性脑血管病的主要治疗
手段之一。尤其是1991年北美和欧洲等多中心大规模的随机试验结果
公布以后，动脉内膜切除在颈动脉粥样硬化性狭窄治疗中的地位已毋
庸置疑，美国的年手术量高达10万例。
与发达国家相比，我国的颈动脉内膜切除开展得较晚，手术例数
也有限。究其原因，很大程度上是囿于人们的传统观念：东方人颅外
段颈动脉病变少见。事实上，国内多数缺血性脑血管病人并未经过系
统必要的检查，在这种基础上形成的观念显然缺乏依据。所幸的是，
近年来，我国神经内外科界已经重视这一问题，并将之列入国家“九
五”和“十五”重点攻关项目。
斑块病理渐成焦点
对病变特征，以往多注意粥样硬化所致的动脉狭窄程度，近年则
愈来愈强调粥样硬化斑块的病理。许多资料表明，不稳定斑块（纤维
帽薄或破裂、溃疡形成、斑块内脂质成分较多或出血）较之稳定斑块
容易产生症状。因此，多数学者认为，除狭窄严重或多次发作患者以
外，影像学检查证实斑块不稳定的患者也应考虑手术。此外，已经发
生卒中的病人，如果检查证实有颈动脉狭窄，也应考虑手术。因为研
究表明，颅外颈动脉病变所致的缺血性卒中，每年复发率为5％～20
％，5年达到50％；如果首次卒中后采用内膜切除治疗，可使年复发
率降至2％。而对于无症状的颈动脉狭窄，是否手术，尚有争议。
局麻手术仍有争议
近年来，部分学者在颈动脉内膜切除术中又开始推崇颈丛阻滞麻
醉。他们认为，在需行内膜切除的病人中，高血压、冠心病、糖尿病
等的比例较高，许多病人长期应用多种药物，机体内环境不稳定，对
这些“脆弱”的病人施行手术，自然是侵袭性愈小愈好，而全麻对内
环境的影响可能超过内膜切除术本身。国外报告，局麻组和全麻组的
全部并发症率分别为1.9％和16.1％。但也有资料表明，局麻下手术，
病人的血浆去甲肾上腺素值较术前明显升高，由此引起的心动过速和
高血压可增加心肌需氧量，因此，对心脏功能有障碍者采用全麻抑或
局麻，其危险程度有何不同，尚需进一步研究。
介入治疗发展迅速
颈动脉狭窄的血管内介入治疗包括经皮血管成形术（PTA）和经
皮血管成形并支架置入术（PTAS）。据8个国家24个中心的统计资料
表明，用PTA或PTAS治疗颈动脉狭窄是安全有效的。当然，与颈动脉
内膜切除相比，颈动脉狭窄的介入治疗历史尚短，还缺乏大规模多中
心的随机比较研究，人们在承认其有效的同时，对其远期效果和术后
并发症等，仍存在某些疑虑。
目前常用的支架有球囊扩张式支架和自膨式支架。前者定位准确，
对血管壁的支持力恒定，无持续压迫血管壁的缺点；不足是柔韧性较
差，变形断裂发生率较高。后者柔韧性好，不易变形断裂；但扩张后
对血管壁有持续压力，可产生相对位移。新一代由镍钛合金制成的自
膨式支架具有高度柔韧和抗疲劳的优点，但对温度条件要求高，且操
作较复杂，尚未广泛应用。
解放军总医院神经外科教授周定标 |
|
